医疗器械网络销售信息表
医疗器械网络 销售类型* |
□ 自建类 □ 入驻类 | |||||
联系人* |
姓名 |
身份证件类型 |
证件号 |
电话 |
传真 |
电子邮件 |
主 体 信 息 |
企业名称* |
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住 所* |
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社会信用代码* |
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经营场所或生产场所* |
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库房地址* |
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主体业态(可多选)* |
□医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 | |||||
医疗器械生产(经营) 许可证或备案凭证编号* |
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互联网药品信息服务 资格证书编号(自建类必填) |
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经营范围* |
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法定代表人* |
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企业负责人* |
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网站信息 (自建类) |
网站名称* |
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网络客户端应用程序名 |
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网站域名* |
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网站IP地址* |
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服务器存放地址* |
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非经营性互联网信息服务备案编号* |
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电信业务经营许可证编号 |
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入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类) |
医疗器械网络交易服务第三方平台名称* |
医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号* | ||||
本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人(负责人)签字: 单位盖章: 年 月 日 |
填表说明:
一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。
二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。
三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。